বাংলাদেশ মাদরাসা শিক্ষা বোর্ড
০২নং অরফ্যানেজ রোড, বকশি বাজার, ঢাকা—১২১১।


পিতার নাম সংশোধনের আবেদনপত্র
(আবেদনপত্র দাখিল করলেই সংশোধনের অধিকার প্রতিষ্ঠিত হবে না)

ছাত্র/ছাত্রীর নাম ঃ ...............................................................................................................
ছাত্র/ছাত্রীর পিতার নাম ঃ .......................................................................................................
ছাত্র/ছাত্রীর স্থায়ী ঠিকানা ঃ গ্রামঃ ........................................ ডাকঘরঃ .......................................... উপজেলা/থানাঃ ....................................................... জেলাঃ .................................................
ছাত্র/ছাত্রীর বর্তমান যোগাযোগের ঠিকানাঃ গ্রামঃ ............................... ডাকঘরঃ ................................. উপজেলা/থানাঃ ....................................................... জেলাঃ .................................................
ছাত্র/ছাত্রী বোর্ডের যেসব পরীক্ষায় অংশগ্রহণ/ পাস করেছে তার বিবরণঃ
পরীক্ষার নাম    পাসের সাল    কেন্দ্র/ কোড    রোল নম্বর    গ্রুপ    মাদরাসার নাম ও কোড নং
৫ম সমাপনী                   
জেডিসি                   
দাখিল                   
আলিম                   
ফাযিল                   
কামিল                   

সনদে যে নাম লেখা আছে ঃ (ইংরেজি হলে ইংরেজিতে, বাংলা হলে বাংলায়)
৫ম সমাপনী সনদে    ঃ .........................................................................................................
জেডিসি সনদে    ঃ .........................................................................................................
দাখিল সনদে        ঃ .........................................................................................................
আলিম সনদে    ঃ .........................................................................................................
ফাযিল সনদে    ঃ .........................................................................................................
কামিল সনদে    ঃ .........................................................................................................
বোর্ডের যে পরীক্ষার সনদে / মার্কশীটে / রেকর্ডে ছাত্র / ছাত্রীর নাম সংশোধন করতে হবে, সে শ্রেণি / শ্রেণিসমূহে ( √) চিহ্ন দিতে হবে এবং যে শ্রেণি / শ্রেণিসমূহে নাম সংশোধন হবে না সে শ্রেণি / শ্রেণিসমূহে (দ্ধ) চিহ্ন দিয়ে কেটে দিতে হবে।
(ক) ৫ম সমাপনী    (খ) জেডিসি    (গ) দাখিল    (ঘ) আলিম    (ঙ) ফাযিল    (চ) কামিল
ছাত্র / ছাত্রী সংশোধন করে যে নাম করতে চায়, (কোন অবস্থায়ই ঘসা—মাজা, কাটাকাটি ও উপরিলিখন চলবে না, এফিডেভিট অনুসারে লিখতে হবে)।
পিতার নাম (বাংলায়)    ঃ .........................................................................................................
         (ইংরেজিতে)    ঃ .........................................................................................................
বর্তমানে ছাত্র / ছাত্রীটি যে শিক্ষা প্রতিষ্ঠানে অধ্যয়ন করছে সে প্রতিষ্ঠানের পূর্ণ ঠিকানা ঃ (অধ্যয়নরত না থাকলে খালি ঘরে (দ্ধ) চিহ্ন দিতে হবে)।
মাদরাসার নাম ঃ .................................................................................................................
ডাকঘর ঃ...................................উপজেলা / থানাঃ ............................ জেলাঃ.............................

বিঃ দ্রঃ— অপর পৃষ্ঠায় নিয়মাবলী অবশ্যই অনুসরণ করতে হবে।                অপর পৃষ্ঠায় দ্রষ্টব্য
বর্তমানে ছাত্র / ছাত্রীটি চাকুরীরত থাকলে কর্মস্থলের পূর্ণ ঠিকানা ঃ (চাকুরীতে না থাকলে) খালি ঘরে () চিহ্ন দিতে হবে।
কর্মরত অফিসের নাম ঃ ........................................................................................................
রোড নং/ মহলা ঃ......................................................ডাকঘর ঃ ..............................................
উপজেলা / থানা ঃ...................................................... জেলা ঃ ...............................................
পিতার নাম সংশোধনের কারণ নিম্নে উল্লেখ করুন ঃ ........................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
মাদরাসা প্রধানের মন্তব্য ঃ ......................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
জমাকৃত ফি এর বিবরণ ঃ ড্রাফট নম্বর ঃ ...................................... তারিখ ঃ         /         / ২০       ইং
টাকা .........../— ব্যাংকের শাখার নাম ঃ........................... উপজেলা/থানা ঃ ................... জেলাঃ .........
নিম্নলিখিত কাগজপত্র অবশ্যই এই আবেদনপত্রের সঙ্গে সংযুক্ত করে হিসাব আয় শাখায় দাখিল করে রশিদ সংগ্রহ করতে হবে।
নাম সংশোধনের ফি বাবদ সোনালী ব্যাংকের যে কোন শাখা থেকে রেজিস্ট্রার, বাংলাদেশ মাদরাসা শিক্ষা বোর্ড, ঢাকা এর অনুক’লে সোনালী ব্যাংক বি.এম.ই.বি. শাখা, ঢাকায় আদায়যোগ্য এবতেদাী সমাপনীর জন্য ৩০০/— (তিনশত) টাকা অন্যান্য শ্রেণির জন্য ৫০০/— (পাঁচশত) টাকার একটি ডি.ডি/ সি.ডি জমা দিতে হবে। ড্রাফটে যার পক্ষে টাকা জমা হল অর্থাৎ জমাকারীর নাম উল্লেখ করতে হবে।
পিতা অথবা পিতা মৃত হলে মাতা অথবা পিতা—মাতা উভয়েই মৃত হলে আইনানুগ অভিভাবক কর্তৃক প্রথম শ্রেণির ম্যাজিস্ট্রেটের কোর্টে / নোটারী পাবলিকের কাছে করা এফিডেভিট এর মূল কপি দাখিল করতে হবে। এফিডেভিটে শ্রেণি, পাশের সাল ও রোল নম্বর উল্লেখ থাকতে হবে। (আইনানুগ অভিভাবককে তার অভিভাবকত্ব সম্পর্কে জেলা জজের সার্টিফিকেট পাঠাতে হবে) আবেদনকারী কোন অবস্থায়ই তার পিতার নাম নিজে এফিডেভিট করতে পারবে না। যিনি এফিডেভিটকারী তাকেই পত্রিকায় বিজ্ঞপ্তি দিতে হবে। পত্রিকায় শ্রেণি, পরীক্ষার সাল, রোল নম্বর উল্লেখ করতে হবে।
প্রার্থীর নাম সংশোধনের জন্য বাংলাদেশের যে কোন জাতীয় দৈনিক পত্রিকায় প্রকাশিত সংশোধনী বিজ্ঞপ্তি (পত্রিকার নাম ও তারিখ উল্লেখ করে পত্রিকার মূল কাটিং) জমা দিতে হবে।
৫ম সমাপনী, জেডিসি, দাখিল, আলিম, ফাযিল ও কামিল পরীক্ষার মূল সনদের সত্যায়িত ফটোস্ট্যাট কপি (মূল সনদ না পেয়ে থাকলে সত্যায়িত সাময়িক সনদ/ মার্কশীট/ একাডেমিক ট্রান্সক্রিপ্ট/ রেজিঃ কার্ড ও প্রবেশপত্র) জমা দিতে হবে।
বিঃ দ্রঃ একাধিক শ্রেণির নাম সংশোধনের জন্য একসেট দরখাস্ত করলেই চলবে, ভিন্ন ভিন্ন শ্রেণির জন্য ভিন্ন ভিন্ন দরখাস্তের প্রয়োজন নেই। ১৯৯৯ এর পূর্বের পিতার নাম সংশোধনের জন্য যে কোন এক শ্রেণির সনদের নাম— এর অনুকরণ করতে হবে। কোন অবস্থাতেই সকল শ্রেণির সনদে নাম সংশোধন করা হবে না। কোন ছাত্র/ ছাত্রীর নাম, পিতার নাম, মাতার নাম ও জন্ম তারিখ/বয়স চারটির সংশোধন থাকলে একই এফিডেভিটে চলবে। একটি সংশোধনী সেটের মে্য মূল কপি ও অন্য দুটির /তিনটির  মধ্যে ফটোস্ট্যাট কপি দিতে হবে, তবে ফটোস্ট্যাট কপির পাশে লিখতে হবে যে “মূল এফিডেভিট কপি ‘পিতার নাম সংশোধনী’ অথবা জন্ম তারিখ/বয়স সংশোধনী অথবা মাতার নাম সংশোধনী’র দরখাস্তের সাথে জমা আছে।”

আবেদনপত্র জমা দেওয়ার পূর্বে সমুদয় কাগজের একসেট ফটোকপি সংরক্ষণের পরামর্শ দেওয়া হল।

১৫০/— টাকার স্টাম্পে এফিডেভিট করতে হবে।



....................                                ......................................
ছাত্র/ছাত্রীর স্বাক্ষর                              মাদরাসা প্রধানের স্বাক্ষর ও সীল

অসম্পূর্ণ দরখাস্ত সরাসরি বাতিল বলে গণ্য হবে।